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ADHS: Symptomatik, Epidemiologie und Diagnose

1. Beschreibung des Störungsbildes
2. Auftretenshäufigkeit
3. Diagnostische Leitlinie der AWMF
4. Literatur

1. Beschreibung des Störungsbildes

ADHS ist ein sehr heterogenes Störungsbild. Die Symptomatik betrifft kognitive Prozesse der Aufmerksamkeitssteuerung und Wahrnehmungsverarbeitung, die Motivation und das Verhalten des Kindes. Zudem weist ADHS eine sehr hohe Komorbidität mit zahlreichen anderen Störungsbildern auf. Die aktuellen Fassungen der international anerkannten Diagnosemanuale, nämlich die ICD-11 (WHO, 2018, Abschnitt 6A05) und das DSM-5 (APA, 2013, S. 66-74), stimmen in der Beschreibung des Phänomens weitgehend überein. Die Symptome manifestieren sich in den meisten Fällen bereits in der frühen oder mittleren Kindheit. Eine Diagnosestellung sollte außer in extremen Fällen aber in der Regel erst im Schulalter gestellt werden, da die diagnostische Sicherheit im Vorschulalter noch zu gering ist (AWMF, 2017, S. 41).

Übereinstimmend beschreiben beide Diagnosemanuale die drei Kernsymptome mangelnde Aufmerksamkeit, motorische Unruhe und Impulsivität:

• Unaufmerksamkeit: Den betroffenen Personen fällt es sehr schwer, die Aufmerksamkeit bei Aufgaben aufrechtzuerhalten, wenn diese kein hohes Maß an Anregung oder Belohnung bieten. Sie sind leicht ablenkbar und haben Probleme in der Verhaltensorganisation, beispielsweise in der Strukturierung von Lern- und Arbeitsprozessen. Tätigkeiten werden vorzeitig abgebrochen und nicht zu Ende gebracht. In der Schule kommt es zu unvollständigen oder oberflächlichen Aufgabenlösungen. Für die Bearbeitung wird zudem mehr Zeit benötigt und Fehler treten deutlich häufiger auf.
  Da die Aufrechterhaltung von Aufmerksamkeit ohne fortlaufende motivierende Rückmeldung ein Kernsymptom von ADHS ist, wurde auf ebensolche Rückmeldung im ADHS-Test 6-12 übrigens bewusst verzichtet, d. h. der Test wurde betont nüchtern und monoton gestaltet. Eine sogenannte "kindgerechte" Gestaltung mit vielen motivierenden Elementen würde in diesem speziellen Fall der Unterscheidung zwischen Kindern mit und ohne ADHS entgegenwirken.
• Hyperaktivität: Die betroffenen Kinder zeigen eine übermäßige motorische Aktivität, die am deutlichsten in strukturierten Situationen zutage tritt, die ein starkes Ausmaß an Selbstkontrolle erfordern. Die Kinder können ihr Verhalten also nur unzureichend kontrollieren und steuern, was sich in motorischer Unruhe und einem hohen Maß ungerichteter motorischer Aktivität äußert. So stehen betroffene Kinder beispielsweise häufig unvermittelt auf und gehen umher, zappeln auf dem Stuhl, springen herum, lassen sich im Sportunterricht hinfallen oder rempeln andere Schülerinnen und Schüler an.
• Impulsivität: Hierunter ist die Tendenz zu verstehen, unmittelbar auf Stimuli zu reagieren oder Handlungsimpulse auszuführen, ohne die Reaktion unterdrücken oder die Risiken und Konsequenzen der Handlungen bedenken zu können. Auch können dominante oder gerade durchgeführte Handlungen nur schwierig unterbrochen werden. Es ist für die Kinder aversiv, auf Belohnungen zu warten und Tätigkeiten aufzuschieben. Beispielsweise beginnen sie mit Aufgabenbearbeitungen, ohne zunächst den Ablauf und die Lösungsschritte einer Aufgabe zu durchdenken. Im Unterricht kann sich dies beispielsweise dadurch äußern, dass Ideen und Einfälle nach einer Frage der Lehrkraft sofort ins Klassenzimmer gerufen werden. Den betroffenen Kindern fällt es schwer, abzuwarten, bis sie aufgerufen werden oder bis sie an der Reihe sind. Sie verfügen über eine geringe Frustrationstoleranz.

Inwieweit es sinnvoll ist, Subgruppen von Kindern mit ADHS zu unterscheiden, ist gegenwärtig nicht endgültig geklärt (Nigg et al., 2010). Die feste Zuordnung von Fällen zu diesen einzelnen, nominellen Kategorien von Kernsymptomen hat sich als sehr schwierig erwiesen und sie weist nur eine geringe zeitliche Stabilität auf (Lahey & Willcutt, 2010). Die Symptomatik kann im Laufe der Entwicklung deutlich variieren und betroffene Personen unterscheiden sich zudem im Ausmaß der Problematik. Auch gibt es Hinweise darauf, dass sich in unterschiedlichen Umfeldern (z. B. schulisches versus familiäres Umfeld) unterschiedliche Problemschwerpunkte manifestieren können (Murray, Ribeaud, et al., 2019). Tatsächlich weist die Beurteilung der einzelnen Symptome durch verschiedene Personen (also z. B. Eltern und Lehrkräfte) im Schnitt wenig Übereinstimmung auf (Stone et al., 2013; Takeda et al., 2020). Allerdings lässt sich schwer unterscheiden, ob die drei Kernsymptome Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität in den verschiedenen Situationen tatsächlich stark unterschiedlich ausfallen oder ob nicht vielmehr die Bewertungen der einzelnen Personen einer stark subjektiven Färbung und vor allem auch einem unterschiedlichen Referenzrahmen unterliegen (vgl. Hosterman et al., 2008). Diese diagnostischen Unsicherheiten erschweren generell die Diagnose von ADHS, aber spezifisch die Zuordnung zu Subtypen enorm.

Sowohl DSM-5 als auch ICD-11 unterscheiden deshalb keine Subgruppen, sondern sie spezifizieren Problemschwerpunkte, die in beiden Manualen als "presentations" (deutsch: "Erscheinungsbilder") bezeichnet werden: Die Schwierigkeiten können tendenziell also eher im Bereich der Unaufmerksamkeit (ICD-11: "6A05.0 Attention deficit hyperactivity disorder, predominantly inattentive presentation") oder im Bereich des hyperaktiv-impulsiven Verhaltens (ICD-11: "6A05.1 Attention deficit hyperactivity disorder, predominantly hyperactive-impulsive presentation") liegen. Darüber hinaus existiert auch ein Vollbild mit Problemen in beiden Bereichen.

Damit von einer klinisch relevanten Störung ausgegangen werden kann, muss die Problematik seit mindestens 6 Monaten bestehen, situationsübergreifend auftreten (also z. B. im häuslichen Umfeld und in der Schule) und die Symptome müssen bereits vor dem 12. Lebensjahr vorgelegen haben. Der Grad an Problemen der Aufmerksamkeit und der Hyperaktivität und/oder Impulsivität muss deutlich außerhalb der normalen Bandbreite des Verhaltens liegen und dem Alter und der intellektuellen Funktionsfähigkeit unangemessen sein. Mit der Verhaltensproblematik muss außerdem eine deutliche Beeinträchtigung der akademischen, beruflichen oder sozialen Funktionsfähigkeit einhergehen (vgl. W. Lenhard, 2021, Kapitel 6).

2. Auftretenshäufigkeit

Legt man die Daten der Krankenkassen zugrunde (Akmatov et al., 2018; Akmatov et al., 2019), so hat sich die Diagnosehäufigkeit in Deutschland seit 2010 stabilisiert und bewegt sich im Alter zwischen 5 und 14 Jahren sehr konstant im Bereich zwischen 4.1 % und 4.5 % aller Kinder. Diese Anteile entsprechen auch in etwa der geschätzten weltweiten Auftretenshäufigkeit von 5.3 % (Polanczyk et al., 2007) bzw. liegen sogar minimal darunter. Auch international konnte entgegen landläufiger Meinung seit 1985 kein signifikanter Anstieg der Prävalenz beobachtet werden (Polanczyk et al., 2014). Vielmehr war die geschätzte Auftretenshäufigkeit in dieser Zeit erstaunlich stabil und die Variabilität der Prävalenz zwischen verschiedenen Studien lässt sich eher durch methodische Unterschiede erklären. Was hingegen deutlich zutage tritt, sind regionale Unterschiede, wobei sich erhöhte Diagnoseraten in den USA und verminderte Diagnoseraten in asiatischen Ländern zeigen.

Probleme der Aufmerksamkeit werden dabei häufiger berichtet als Probleme der Hyperaktivität und Impulsivität (Graetz et al., 2001). Gemäß unseren eigenen Daten scheint dies allerdings kein Effekt zu sein, der nur Kinder mit ADHS betrifft. In unserer Normstichprobe schätzten Eltern und Lehrkräfte die Unaufmerksamkeit von Kindern ohne ADHS im Schnitt ebenfalls höher ein als deren Hyperaktivität und Impulsivität. Der Effekt unterschied sich nicht zwischen Kindern mit und ohne ADHS.

In Deutschland wird ADHS aktuell bei ca. 6.6 % aller Jungen, aber nur bei ca. 2.1 % aller Mädchen diagnostiziert (Akmatov et al., 2018). Bei Jungen wird die Störung also etwa dreimal so häufig attestiert. Da in den offiziellen Krankenkassendaten eine Verzerrung vorliegen könnte - beispielsweise wäre es möglich, dass durch systematische Unterschiede in der Symptomatik Mädchen seltener für eine Diagnose überstellt werden - ist es wichtig, diese Anteile mit bevölkerungsrepräsentativen Statistiken abzugleichen. Populationsbasierte Studien aus Australien (Graetz et al., 2001) und eine auf Zwillingsdaten basierende Analyse kognitiver Profile aus den USA (Arnett et al., 2015) liefern in der Tat sehr starke Hinweise darauf, dass es einen realen Geschlechtsunterschied gibt, der nicht allein durch Selektionseffekte oder fehlende Messinvarianz der verwendeten Untersuchungsinstrumente erklärt werden kann. Stattdessen deckt sich die reale Diagnosehäufigkeit gut mit Ergebnissen aus der Grundlagenforschung. Beispielsweise dokumentieren Arnett et al. (2015) ein Geschlechterverhältnis von 2.4 : 1 (Jungen : Mädchen). Dies deckt sich tatsächlich auch mit unseren eigenen Daten. So wiesen hinsichtlich des Gesamtergebnisses aus Computertest, Elternurteil und Lehrkrafturteil alle Kinder der Normstichprobe mit einem T-Wert > 67 (d. h. die extremsten 4.5 %) ebenfalls ein Geschlechterverhältnis von ca. 2.4 : 1 (Jungen : Mädchen) auf. Auch scheinen Jungen im Schnitt eine höhere Problemintensität aufzuweisen (Arnett et al., 2015; Graetz et al., 2001).

3. Diagnostische Leitlinie der AWMF

Die Leitlinie "ADHS bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen" der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF, 2017) stellt einen Konsens zur Diagnose und Behandlung von ADHS dar, der von vielen beteiligten Fachgesellschaften im deutschsprachigen Raum erarbeitet wurde. Sie basiert auf dem aktuellen Forschungsstand und konkretisiert die Vorgaben der internationalen Klassifikationsmanuale in Bezug auf die diagnostische Herangehensweise. Darüber hinaus werden auch evaluierte Interventionsmaßnahmen nahegelegt. Gemäß dieser Leitlinie (Langfassung, S. 86 f.) können ADHS-Symptome in der Bevölkerung auf einem Kontinuum verortet werden. Die Abgrenzung zwischen dem normalen und dem klinischen Bereich erfolgt anhand der Anzahl und dem Schweregrad der Symptome sowie der daraus resultierenden Einschränkungen für die betroffenen Personen. Eine ADHS-Diagnostik sollte neben denjenigen Personen, die die typischen Kernsymptome zeigen, auch bevorzugt bei solchen Personen durchgeführt werden, die Entwicklungs-, Lernstörungen oder externalisierende Verhaltensstörungen aufweisen. Außerdem sollte eine Diagnostik auch dann durchgeführt werden, wenn die Symptome nur mild ausgeprägt zu sein scheinen.

In der ADHS-Leitlinie wird außerdem empfohlen, dass bei der Exploration der Symptome bei Kindern und Jugendlichen neben dem Urteil der Eltern auch dasjenige der Lehrkräfte bzw. Erzieher:innen berücksichtigt wird (AWMF, 2017, S. 88ff.). Testpsychologische Untersuchungen allein reichen laut der Leitlinie nicht aus, um verlässlich ADHS zu diagnostizieren bzw. um ADHS von anderen Störungen abzugrenzen, wobei nicht genau erläutert wird, was unter einer "testpsychologischen Untersuchung" zu verstehen ist. Vermutlich bezieht sich der Begriff hauptsächlich auf neuropsychologische Testverfahren, die ausschließlich objektive Verhaltensdaten erheben, d. h. die versuchen, die Aufmerksamkeit und Konzentration direkt bei der betroffenen Person zu messen. Aus diesem Grund werden auch im ADHS-Test 6-12 Diagnoseempfehlungen immer nur unter Berücksichtigung von mindestens zwei Informationsquellen, vorzugsweise aber unter maximaler Ausschöpfung der Informationslage (Elternurteil, Lehrkrafturteil, objektive Verhaltensdaten) gegeben. Neben der Erhebung dieser Daten können auch eine weiterführende Abklärung neurologischer Befunde und eine Verhaltensbeobachtung sinnvoll sein.

Die ADHS-Leitlinie (AWMF, 2017, S. 19, Tab. 1) listet insgesamt 18 Kernsymptome von ADHS, die zum Zeitpunkt der Abfassung der Leitlinien in der ICD-10 (WHO, 1994) und im DSM-5 (APA, 2013) genannt wurden und die im Elternfragebogen des ADHS-Tests 6-12 inhaltlich vollständig abgebildet sind. Zur Unaufmerksamkeit beschrieb die ICD-10 zu diesem Zeitpunkt neun und das DSM-5 acht Symptome, die jedoch inhaltlich identisch waren . Hyperaktivität wurde in der ICD-10 mit fünf, im DSM-5 mit sechs Kriterien abgebildet. Außerdem umfasste die Impulsivität sowohl in der ICD-10 als auch im DSM-5 noch drei weitere Symptome. Seit dem 1. Januar 2022 ist zwar nicht mehr die ICD-10, sondern die ICD-11 (WHO, 2018) in Kraft. Inhaltlich unterscheiden sich die in der ICD-11 formulierten Symptome von denen der ICD-10 aber nur unwesentlich. Auch DSM-5 und ICD-11 stimmen also in der Beschreibung der Symptomatik weitgehend überein.

Ob sich auf der Basis dieser 18 Kernsymptome tatsächlich die drei Facetten Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität abbilden lassen, erscheint aktuell eher fraglich. Sowohl unsere eigenen Faktorenanalysen als auch diejenigen anderer Forschergruppen (Collett et al., 2000; Ghanizadeh, 2010) sprechen eher für nur zwei inhaltliche Facetten, nämlich Unaufmerksamkeit und Hyperaktivität/Impulsivität, wie es letztlich auch bei den Erscheinungsbildern von ADHS in den aktuellen Fassungen der Diagnosemanuale zum Ausdruck kommt. Zusätzlich muss allerdings berücksichtigt werden, dass die Eltern- und Lehrkrafturteile in Bezug auf diese beiden Facetten nur wenig konvergente Validität aufweisen. Im ADHS-Test 6-12 weisen wir deshalb die Urteile zu Unaufmerksamkeit und Hyperaktivität/Impulsivität für Eltern und Lehrkräfte getrennt aus.

ICD-11, DSM-5 und der Elternfragebogen des ADHS-Tests 6-12 beziehen die Problematik übereinstimmend auf die letzten sechs Monate und ziehen als Vergleichsmaßstab das Verhalten gleichaltriger Kinder heran. Des Weiteren müssen die Symptome sowohl laut ICD-11 als auch laut DSM-5 erstmalig vor dem 12. Lebensjahr aufgetreten und situationsübergreifend beobachtbar sein. Das erste Kriterium wird im ADHS-Test 6-12 erfüllt, da der Test nur bis zum Ende des 12. Lebensjahrs anwendbar ist, das zweite wird dadurch erreicht, dass immer mindestens zwei, idealerweise sogar drei Informationsquellen in das Gesamtergebnis einfließen.

Literatur

Überblick

Testmaterial

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